§ 32 Abs. 1 SGB XII bestimmt, dass der Sozialhilfeträger verpflichtet ist, für einen bestimmten Personenkreis die Krankenversicherungsbeiträge zu übernehmen und sie weiterzuversichern.

Auch Beiträge zur gesetzlichen und privaten Kranken- und Pflegeversicherung zählen zum notwendigen Lebensunterhaltsbedarf.

Gesetzliche Krankenversicherung

Für nicht krankenversicherte Personen besteht (seit April 2007) eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung,

– sofern sie früher einmal dort krankenversichert waren

oder

– aufgrund ihrer bisherigen oder früheren Erwerbstätigkeit zum versicherten Personenkreis der gesetzlichen Krankenversicherung zählen.

Private Krankenversicherung

Für Personen, die weder über eine gesetzliche oder eine private Krankenversicherung verfügen, aber nicht zu dem von der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personenkreis zählen, besteht (seit 1. Januar 2009) eine Absicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung.

Wer also zuletzt oder früher einmal in der privaten Krankenversicherung versichert war und diesen Versicherungsschutz z.B. wegen des Entstehens von Beitragsschulden verloren hat, einen Rechtsanspruch darauf, mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag abzuschließen. Für diese Versicherungsverträge gilt der Basistarif, dessen Leistungsumfang sich an dem der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert.

Keine Krankenversicherung, sondern Hilfe zur Gesundheit

Wer jedoch an den beiden Stichtagen (1. April 2007 bzw. 1. Januar 2009) Leistungen der

– Hilfe zum Lebensunterhalt,

Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung,

– Eingliederungshilfe oder

– Hilfe zur Pflege

bezogen hat

und

diese Leistungen seither ohne Unterbrechung (Unterbrechungen von weniger als einem Monat zählen dabei nicht) bezieht,

unterliegt nicht der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Absicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung. Für diesen Personenkreis besteht im Falle von Krankheit oder sonstigem medizinischem Behandlungsbedarf ein Anspruch auf Hilfen zur Gesundheit nach dem Fünften Kapitel des SGB XII.

Wie werden die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung berücksichtigt?

Hinsichtlich der Hilfe zum Lebensunterhalt existieren für die Berücksichtigung der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung gibt es zwei Varianten:

1. Die Beiträge werden vom anrechenbaren Einkommen abgezogen.

Dies ist üblicherweise so, wenn Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialer Pflegeversicherung besteht und die Beiträge direkt vom Einkommen abgezogen, also unmittelbar an die Krankenkasse überwiesen werden.

Dieser sogenannte Quellenabzug findet beispielsweise bei pflichtversicherten Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung statt.

Das verminderte anrechenbare Einkommen führt dazu, dass sich der nicht durch eigenes Einkommen gedeckte individuelle Bedarf erhöht, die aufstockende Hilfe zum Lebensunterhalt erhöht sich entsprechend.

2. Die Beiträge werden als Bedarf berücksichtigt.

Die Beiträge zu Kranken- und Pflegeversicherung erhöhen den Bedarf unmittelbar. Dies ist oft der Fall

– bei in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten oder

– bei in einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung Versicherten.

In welcher Höhe werden die Krankenversicherungsbeiträge übernommen?

Für die Berücksichtigung der Höhe von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung gibt es zwei Regeln:

1. Generell werden Beiträge in angemessener Höhe übernommen.

Die Höhe der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung ist immer angemessen. Werden Pflichtbeiträge oder freiwillige Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung übernommen, dann gilt das auch für den sogenannten Zusatzbeitrag.

Beiträge für eine private Krankenversicherung im Basistarif (oder im früheren Standardtarif) sind ebenfalls angemessen. Gleiches gilt für Beiträge für eine private Pflegeversicherung im Leistungsumfang der sozialen Pflegeversicherung. Der Basistarif ist für jede versicherte Person auf 100 Prozent des Höchstbeitrags zur Krankenversicherung begrenzt.

2. Berücksichtigung in Höhe des Bedarfs

Im konkreten Einzelfall werden die Beiträge in der Höhe als Bedarf berücksichtigt, wie es zur Verhinderung des Eintritts von Hilfebedürftigkeit notwendig ist.

Beispiel: Personen, die ihren notwendigen Lebensunterhalt aus eigenen Mitteln leisten können, nicht aber die vollen Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung.

Es wird so viel von der Beitragszahlung als Bedarf anerkannt, dass der gesamte notwendige Bedarf gedeckt werden kann. Das heißt bei Beiträgen für eine private Krankenversicherung im Basistarif, dass vorab geprüft werden muss, ob der sich ergebende Betrag in Höhe des Höchstbeitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung aus eigenen Mitteln finanziert werden kann, ohne dass Hilfebedürftigkeit eintritt. Wenn das nicht der Fall ist, wird die Höhe des zu zahlenden Beitrags halbiert. Wenn dieser verminderte Beitrag ebenfalls nicht oder nicht vollständig aus eigenen Mitteln getragen werden kann, besteht in entsprechender Höhe ein Sozialhilfeanspruch.

Zuzahlungspflicht bleibt bestehen

Für Pflichtversicherte oder freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung ändert sich durch eine teilweise oder vollständige Berücksichtigung des Beitrags als Bedarf – und selbstverständlich auch beim Abzug von anrechenbaren Einkommen – nichts an ihrem Status als Versicherte. Das heißt, dass für sie die Zuzahlungsregelungen nach dem Krankenversicherungsrecht (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V) gelten. Die Zuzahlungen betragen maximal zwei Prozent, bei chronisch Kranken ein Prozent des Zwölffachen der RBS 1. Der sich daraus ergebende Grenzbetrag gilt auch dann, wenn im Haushalt mehr als eine Person lebt. Für Personen, die in einer stationären Einrichtung leben, gibt es für die Zuzahlungen eine spezielle Regelung.