§ 264 SGB V - Kostendeklaration?

  • Besteht Anspruch auf Offenlegung der aktuell angefallenen Kosten für das Sozialamt auf Grund eines amtlich erzwungenen Betreuungsverhältnisses? Eine seit Jahrzehnten vorgelegene PKV, zuletzt nur mehr nach Basistarif, musste gekündigt werden und durch ein Betreuungsverhältnis ersetzt - allerdings ohne Pflegepflichtversicherung, die es in solchen Fällen angeblich nicht gibt. Es wird nun vermutet, dass das Sozialamt sich durch seine Maßnahme selbst in den Finger geschnitten hat und "wesentlich mehr" Aufwendungen hat als bei der Übernahme der ohnedies stark reduzierten PKV-Prämienzahlung. So müsse man zum vollen AOK-Ausgabenersatz auch einen festen Prozentsatz an Verwaltungskosten der AOK bezahlen. Der Betroffene hingegen verlor durch die Kündigung und den eingetretenen Zeitablauf seine Altersrückstellung, ist nicht mehr pflegeversichert und müsste bei Wiederaufnahme einer PKV beträchtliche Prämien-Nachzahlungen in 5-stelliger Höhe leisten, die jegliche Arbeitsaufnahme als unsinnig erscheinen lassen. Eine "normale" Aufnahme in die GKV wäre aus gesetzlichen Gründen nicht mehr möglich.

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  • Da es den Basistarif in der privaten Krankenversicherung erst seit dem 01.01.2009 gibt, müsste sich die "Zwangskündigung" in diesem Jahr ereignet haben. Das wäre allerdings bedenklich, weil der Betroffene wohl unter die Versicherungspflicht nach § 193 des Versicherungsvertragsgesetzes gefallen wäre. Hiernach besteht die Pflicht, eine private Krankheitskostenversicherung zu begründen und aufrecht zu erhalten. Der Versicherer hat die Versicherung im Basistarif zu gewähren; bei Hilfsbedürftigkeit reduziert sich der zu zahlende Beitrag. Eine im Rahmen der Versicherungspflicht begründete Versicherung kann nur gekündigt werden, wenn bei einem anderen Versichererder PKV ein entsprechender Vertrag abgeschlossen ist (§ 205 Abs. 6 VVG). Die Betreuung nach § 264 SGB V bildet bei danach kraft Gesetzes eingetretener Versicherungspflicht keine für das Sozialamt oder die PKV zur Verfügung stehende Alternative. Vielleicht schilderst Du den zeitlichen Ablauf der Angelegenheit mal ausführlicher. Die Sache ist nämlich ganz anders zu beurteilen, wenn es nicht um den Basistarif geht und sich die "Zwangskündigung" vor dem 01.01.09 abspielte.

  • Als Basistarif wurde bei der DKV auch früher schon jener Tarif bezeichnet, der Chefarztbetreuung, 1-Bett-Zimmer etc. ausschloss. Im letzten PKV-Versicherungsmonat 12/2007 zahlte ich für Krankenversicherung + Pflegepflichtversicherung insgesamt ca. 350€/Monat bei 300/Jahr Selbstbehalt. Dies war dem Sozialamt zuviel und wurde als Luxusversicherung bezeichnet. Ich musste den DKV-Vertrag mit Ablauf 2007 kündigen und bin seither betreut gem. § 264 SGB V. Bei meinen alten Ärzten kann ich mich kaum mehr sehen lassen. Die sind stinkesauer, dass sie nicht mehr fette Honorarrechnungen stellen können. Eine Ärztin verweigerte mir nach langer Voranmeldezeit und stundenlanges Warten am 23.10.2009 sogar das Ausstellen eines Rezepts für ein verträgliches Medikament und verwies mich der Praxis mit der Aufforderung, doch einen anderen Arzt zu suchen. Auf der Praxisgebühr blieb ich ebenso sitzen wie auf der Zuzahlung für das Medikament, das ich nicht anwenden darf lt. Beipackzettel + Auskunft des Herstellers. Die AOK weigert sich, meinen Schaden zu ersetzen unter Hinweis darauf, dass meine Zahlpflicht der Praxisgebühr beginne mit dem Betreten der Praxis und der Arzt zu keiner Leistung verpflichtet sei. Das zuständige Ministerium als Aufsichtsbehörde reagierte nicht auf meine Beschwerde. Dem Vernehmen nach komme ich dem Sozialamt wesentlich teurer als mit der PKV, Aussage einer Sachbearbeiterin, ich dürfe aber die Zahlen nicht erfahren, da dies politisch so gewollt sei.

  • aha, dann handelt es sich hier nicht um einen Fall, in dem die Versicherungspflicht im (durch die letzte Gesundheitsreform eingeführten) Basistarif der PKV ab 01.01.2009 eingetreten ist. Man hätte sich dann vielleicht seinerzeit mit dem Sozialamt darüber streiten können, ob die Voraussetzungen für die Übernahme der Beiträge im Rahmen des § 32 SGB XII erfüllt waren. Das Sozialamt wird bei seiner Entscheidung, diese nicht zu berücksichtigen, regelmäßig einen Vergleich mit den für Sozialhilfeberechtigte in der freiwilligen Krankenversicherung der GKV vornehmen (der dort zu zahlende Beitrag lag tatsächlich weit unter dem fälligen PKV-Beitrag) und eine Prognose über die künftige Inanspruchnahme von Leistungen einbeziehen. Da zum Wesen der Prognose die Unsicherheit gehört, kann man dabei natürlich falsch liegen. Eine "Abrechnung", was nun die günstigere Alternative war, ist jedenfalls erst bei Beendigung der Versicherung möglich. Deshalb nützt es wenig, wenn man weiß, was denn in den letzten Jahren an Leistungen über § 264 SGB V abgerechnet wurde.
    Die an den Betreuten i. S. von § 264 SGB V durch die Krankenkasse zu erbringenden Leistungen entsprechen ansonsten dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Das ist der Standard, der grundsätzlich für die Sozialhilfe gilt. Die beschriebenen Einschränkungen treffen damit alle gesetzlich Versicherten.

  • DrKloebner, vielen Dank für die bisherigen Antworten! Offen ist aber für mich noch immer, auf welcher Rechtsgrundlage mir die Kostenauskunft verweigert wird. Ich empfinde dieses Verhalten als Willkürakt, zumal mir auch 1,26€ Differenz angezeigt und angerechnet werden z.B. bei Kursschwankungen CHF/EUR. Bin ziemlich davon überzeugt, dass man seine angebliche Kalkulation nicht nachprüfen lassen möchte. Wie mir sogar von einem Bundestagsabgeordneten dämlich vorgehalten wurde, dass ich vor 40 Jahren die Solidargemeinschaft verlassen hätte und u.a. auch daher keine Aufnahme in die gesetzl. Krankenversicherung erlaubt sei. Einfach so behauptet und angeprangert. Der Professor mit seinem Mascherl wusste gar nicht, dass ich direkt niemals krankenversicherungspflichtig war...

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  • tja, es ist wohl so, dass derjenige, der die Auskunft haben möchte, eine Rechtsgrundlage für den seiner Meinung nach bestehenden Anspruch braucht. Grundsätzlich könnte man sich die Kenntnis durch Akteneinsicht auf der Grundlage von § 25 SGB X verschaffen. Die Behörde ist dazu aber nur verpflichtet, soweit die Aktenkenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung der rechtlichen Interessen erforderlich ist. Ob diese Voraussetzungen vorliegen, ist hier - aus den schon genannten Gründen - allerdings fraglich. Wenn Du es genau wissen willst, kannst Du die Akteneinsicht ja ausdrücklich beantragen und bei Ablehnung auf einem schriftlichen begründeten Bescheid bestehen, dann kennst Du wenigstens die offizielle Einstellung des Amtes dazu und kannst Dir anschließend überlegen, dagegen weiter rechtlich vorzugehen...