PKV Basistarif - PKV übernimmt Kosten nur teilweise, JC lehnt Hilfe ab

  • Als früherer Selbständiger konnte ich nicht in die GKV, nachdem ich in den Hartz 4 Bezug "abgerutscht" bin. Meine alte private KV hat mich nach langem Hin und Her dann in den Basistarif aufgenommen. Der Beitrag wurde um 50% reduziert, und das JC bezahlt diesen Betrag.
    Nun habe ich immer wieder die selben Probleme:


    1. Kosten von Arztbehandlungen werden von der PKV nur teilweise bezahlt.
    Aktuelles Beispiel: Nach einer Schulter-OP wurden mir 10 Sitzungen Krankengymnastik verschrieben, die PKV hat aber nur die Kosten für 5 Behandlungen erstattet. Laut Arzt wären 10 Behandlungen notwendig und von der GKV auch unproblematisch abrechnenbar. Meine PKV weigert sich aber trotz mehrfacher Nachfrage. Ich habe darauf einen Antrag auf Beihilfe durch das JC gestellt, um die Deckungslücke von 150 € zu schließen. Dies wurde vom JC abgelehnt, mit der Begründung dass ich den Betrag aus den Regelleistungen ansparen könnte, bzv. mit meiner PKV verhandeln soll um eine Erstattung zu erreichen. Ein rechtsmittelfähiger Ablehnungsbescheid des JC liegt vor.
    Meiner Meinung nach ein Witz - diese Art von Mindererstattung tritt bei meiner PKV (Hallesche) bei jeder zweiten eingereichten Rechnung auf. Wollte ich das alles selbst zahlen, würde ich dauerhaft 50% meiner Regelleistung hierfür aufwenden.
    Fragen:
    a) kann eine Klage beim Sozialgericht (Düsseldorf) Erfolg haben, und wie wäre die Begründung?
    b) gibt es gegenüber dem JC einen Anspruch auf ärzliche Leistungen in dem Umfang wie sie die AOK bezahlen würde? Schließlich sollte der Basistarif ja den Hartz 4 Empfänger mit PKV gleichstellen mit denen, die in der GKV sind?


    2. Gebührenfaktor nur bis 1,2fach
    Der Verband der privaten KV hat mit der Kassenärztlichen Vereinigung ein Abkommen getroffen, dass für Patienten im Basistarif nur noch der 1,2 fache Gebührensatz abgerechnet werden kann (Zahnarzt mit 2,0fach). In der Praxis ist es aber so, dass auch Kassenärzte sich regelmäßig weigern, mich zu diesem Satz zu behandeln. Ich habe bereits zweimal den Hausarzt wechseln müssen, teilweise wir einem zu verstehen gegeben, dass man zu diesem Tarif maximal 2 Minuten beraten bzw. behandeln könne. Bei Zahnärzten beommt man zu 100% die Auskunft, dass man mich nur dann behandelt, wenn ich vorher unterschreibe, dass ich die Differenz zwischen 2,0 und 2,3 bzw. 2,5 fachem Faktor selbst bezahle.
    Frage:
    Wie ist es möglich, dass die PKV zu meinem Nachteil ein Abkommen mit den KVs treffen kann, die Ärzte der KV sich aber nicht daran halten? Welche rechtlichen Möglichkeiten habe ich hier, und habe ich einen Anspruch darauf, dass das JC weitere Kosten übernimmt, die durch diese Situation entstehen?

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  • Der Basis-Tarif übernimmt das, was auch die GKV übernimmt. Medizinisch notwendige Sachen werden also komplett bezahlt. Darüber hinausgehendes ist Dein Privatvergnügen.


    Wenn Deine Ärzte zu viel abrechnen wollen, mußt Du Dich mit denen auseinandersetzen. Oder würdest Du ohne ALg II die Kosten einfach so zahlen? Also ich nicht.

  • Wenn Deine Ärzte zu viel abrechnen wollen, mußt Du Dich mit denen auseinandersetzen. Oder würdest Du ohne ALg II die Kosten einfach so zahlen? Also ich nicht.

    Doooch. In vergleichbarer Situation, nur in jüngeren Jahren; als Selbständiger bezahlt man das über den Tarif. Der wird natürlich günstig gemacht wegen dem Risikofaktor. Nur, da braucht man auch weniger den Uncle Doc.


    Wird man älter, steigen die Risiken, der Beitrag der PKV steigt (im Quadrat) mit zunehmendem Alter.Wer z. B. um die 70...75 ist und privat versichert, der legt schon mal 750 EUR bis 800 EUR EUR hin. Also das 10-fache eines Jugendlichen bei sonst identischen Bedingungen.


    Was meinst du, warum man nur bis 55 in die GKV rückwechseln kann... Und daß die Ärzteschaft kein billiger, ähhh, preiswerter Posten ist, ja, das ist ja nun bekannt. Jaaajaaa, mit Krankheit macht man Geld, viel Geld. Ist eine ganze Krankheitsindustrie.

    Jeder für sich allein :P - ist nichts . Zusammen aber ^^ , sind wir ein unschlagbares Team :thumbsup:

  • Wie wäre es mit der Alternative, die Krankenkasse zu verklagen, wenn sie entgegen den gesetzlichen Bestimmungen nicht die analogen GKV Leistungen erbringt?


    Die Ablehnung vom JC ist vollkommen korrekt, weil nunmal die Krankenkasse das zahlen muss, was auch eine GKV zahlen würde und es keine Rechtsgrundlage im SGB II gibt, die über die Beitragszahlungen hinaus geht.

    Es ist nicht nötig (und noch dazu regelwidrig!), mir eine PN zu schreiben, weil eine Verwarnung erfolgte, ein Beitrag oder Thread gelöscht oder ein Thread geschlossen wurde. Wenn dies geschah, hatte es einen entsprechenden Grund. Ich verweise insoweit auf die Regeln des Forums: Forenregeln.

  • Der Basis-Tarif übernimmt das, was auch die GKV übernimmt. Medizinisch notwendige Sachen werden also komplett bezahlt. Darüber hinausgehendes ist Dein Privatvergnügen.


    Wenn Deine Ärzte zu viel abrechnen wollen, mußt Du Dich mit denen auseinandersetzen. Oder würdest Du ohne ALg II die Kosten einfach so zahlen? Also ich nicht.

    Der Leistungsumfang des Basistarifs ist nicht zwingend 1:1 deckungsgleich mit der GKV. Die Leistungen des Basistarifs decken das soziokulturelle Existenzminimum zwar genauso wie die GKV. Es kann beim "Unwichtigeren" aber kleine Abweichungen geben.


    Der erste Blick sollte sicherheitshalber in die Leistungsbeschreibung des Basistarifs gehen. Das unterstellt, dass der Tarif auch wirklich ein Basistarif ist.


    Klagen oder sonstiges Gedöns beim Jobcenter sind in solchen Fällen sinnlos. Das Jobcenter ist durch Zahlung des Zuschusses raus. Alles andere muss der Privatversicherte selbst klären, wie jeder andere Bürger auch, der mit dem Verhalten seines Vertragspartners unzufrieden ist. Wer sich aus Eigennutz aus der Sozialgemeinschaft der gesetzliche Versicherten ausgrenzt, sollte sich dann auch nicht wundern, wenn das dann tatsächlich Folgen hat.

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  • Doooch. In vergleichbarer Situation, nur in jüngeren Jahren; als Selbständiger bezahlt man das über den Tarif. Der wird natürlich günstig gemacht wegen dem Risikofaktor. Nur, da braucht man auch weniger den Uncle Doc.


    Wird man älter, steigen die Risiken, der Beitrag der PKV steigt (im Quadrat) mit zunehmendem Alter.Wer z. B. um die 70...75 ist und privat versichert, der legt schon mal 750 EUR bis 800 EUR EUR hin. Also das 10-fache eines Jugendlichen bei sonst identischen Bedingungen.


    Was meinst du, warum man nur bis 55 in die GKV rückwechseln kann... Und daß die Ärzteschaft kein billiger, ähhh, preiswerter Posten ist, ja, das ist ja nun bekannt. Jaaajaaa, mit Krankheit macht man Geld, viel Geld. Ist eine ganze Krankheitsindustrie.


    Dann hat man aber einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen. Ein Arzt kann aber nicht einfach mehr mit mir abrechnen als ich haben wollte. Das geht weder in der GKV noch PKV noch sonst irgendwo im Geschäftsleben. Und hier rechnet der Arzt einfach mehr ab als er darf.

  • 1. Sicher, den Vertrag hat man. PKV geht nur über Vertrag. GKV ist kraft Gesetzes. PKV ist Privatrecht.


    2. Der Arzt wird i.d.R. das abrechnen, was Maximum geht. Er will Geld. Das ist das Geschäftsmodell. Notfalls über alternative Befunde. Geht alles, wurde schon mehrfach darüber berichte. Kann man halten, wie man will. Mag sein, daß nicht wenige die Haltung des Arztes Hippokrates (Hippokratischer Eid) verinnerlicht haben.


    Das gegenwärtige System aber ist auf Vermarktung, Verkauf, Gewinnmaximierung bzw. Aufwandsminimierung gerichtet. Da mag es sein, daß die PKV zunächst mehr Spielraum bietet. Hat aber eben ihren Preis - Kaluliert nach Risiko.


    Wer sich als Arzt hippokratisch verhält, mindert seine Einnahme, sein Einkommen. Arzt sein, das ist Berufung. Das kostet. Das ist Investition, Hingabe und Dienst am Nächsten (in dem Fall an den Patienten). Und genau das wird durch unser System erschwert bis unmöglich gemacht.


    Reichlich Überstunden, hohe (auf Dauer für den Arzt schädlichen Auswirkungen, z.T. extreme Stressbelastung (Termin- und Zeitdruck, hohe Verantwortung etc.), daraus in Folge Ärztepfusch, Mangelnde Zuwendung an de/die Patienten etc., das sind dann einiger der Folgen.


    Ja,ja, die Solidargemeinschaft... Alba brachte es auf den Punkt. Aber auch als Selbständiger kann man sich gesetzlich versichern. In der freiwilligen GKV. Dann hat man diese Art von Problemen nicht. Wer zwischendurch nämlich sparen will, und das ist i.d.R. in jungen Jahren der Hauptgrund, und guten Service genießt, ja, das geht.


    Aber, wie wir sehen: Alles hat seinen Preis. Man zahlt eben doch drauf. Funktioniert wie Dispo. Geht, kann man machen. Aber es kommt die Zeit, da ist die Forderung fällig.

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  • Quote from SJ1955

    Aktuelles Beispiel: Nach einer Schulter-OP wurden mir 10 Sitzungen Krankengymnastik verschrieben, die PKV hat aber nur die Kosten für 5 Behandlungen erstattet.

    Klar das die nur 5 bezahlen, du hättest ein Rezept wie ein Kassenpatient benötigt. Da sind es immer 6 Behandlungen und insgesamt 3 Rezepte bekommt man hintereinander.

  • Aufgrund dieser Probleme bin ich nicht im Basistarif, sondern verschulde mich lieber mit einem teuren Tarif den das Jobcenter nicht bezahlt.... Ich weiß nicht ob dir meine Antwort hilft, aber eines weiß ich:


    Als Arzt ist man nicht verpflichtet Privatpatienten zu behandeln (außer im Notfall) bzw. zum 1,2 fachen Faktor der GOÄ abzurechnen. Es ist also gutes Recht der Ärzte den 2,3 fachen Satz zu nehmen. Auch hier habe ich keine Ärzte gefunden die sich bereit erklärt haben mich zu den Konditionen des Basistarifes zu behandeln.


    Vegas :
    Das stimmt nur bedingt. Bei Psychotherapien übernimmt der Basistarif deutlich weniger als die GKV.

  • Hi,


    meines Wissens hat sich der Verband der PKV mit der kassenärztlichen Bundesvereinigung verständigt, dass die zugehörigen Ärzte mit dem 1,2 Satz behandeln müssen.
    Funktioniert dies nicht, ist dies ein Vertragsbruch, für den nicht der SGB II Träger einstehen muss.

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  • Dafür hätte ich aber gerne mal einen Beleg. Das wäre mir völlig neu. Meine Info ist immer noch die, dass es weder eine Behandlungspflicht von Privatpatienten gibt noch muss man als Arzt den 1,2 fachen Satz akzeptieren.

  • Googeln ist zu schwer?


    https://www.pkv.de/themen/kran…uer-ambulante-leistungen/




    Quote

    Der PKV-Verband hat sich mit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die Vergütung im Basistarif geeinigt. Demnach sind seit dem 1. April 2010 folgende Vergütungsmultiplikatoren anzuwenden:


    [*]für Laborleistungen nach Abschnitt M und Nr. 437 der Gebührenordnung für Ärzte der 0,9-fache Satz der GOÄ,
    [*]
    [*]für technische Leistungen nach Abschnitt A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalisch-medizinische Leistungen, zum Beispiel Massagen), O Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomografie und Strahlentherapie) der 1,0-fache Satz der GOÄ und
    [*]
    [*]für alle übrigen ärztlichen Leistungen der 1,2-fache Satz der GOÄ.

    Es ist nicht nötig (und noch dazu regelwidrig!), mir eine PN zu schreiben, weil eine Verwarnung erfolgte, ein Beitrag oder Thread gelöscht oder ein Thread geschlossen wurde. Wenn dies geschah, hatte es einen entsprechenden Grund. Ich verweise insoweit auf die Regeln des Forums: Forenregeln.

  • Hi,


    was glaubst du, wozu ein solcher Rahmenvertrag geschlossen wird? Nicht vielleicht doch dazu, dass die angeschlossenen Ärzte und Versicherten auf dieser Grundlage abzurechnen haben?
    Vielleicht solltest dur dich einfach dessen besinnen, dass vor einem dämlichen Kommentar ein bißchen Nachdenken nichts schadet. Wäre eine gute Selbsttherapie!

  • Meine Güte, dann Google ich halt für dich:


    "Vertragsärzte und Vertragszahnärzte sind nicht unmittelbar aus dem Sicherstellungsauftrag verpflichtet, Versicherte im Basistarif zu behandeln, weil sich dieser Auftrag nicht unmittelbar an die Vertragsärzte und Vertragszahnärzte richtet, sondern an die von ihren Mitgliedern unabhängigen Kassenärztlichen Vereinigungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts"


    Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Basistarif

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  • "Vertragsärzte und Vertragszahnärzte sind nicht unmittelbar aus dem Sicherstellungsauftrag verpflichtet, Versicherte im Basistarif zu behandeln, weil sich dieser Auftrag nicht unmittelbar an die Vertragsärzte und Vertragszahnärzte richtet, sondern an die von ihren Mitgliedern unabhängigen Kassenärztlichen Vereinigungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts"

    Hi,


    und genau weil der Sicherstellungsauftrag unmittelbar nur innerhalb der GKV gilt, wurde der Vertrag geschlossen, der mittelbar eben doch eine Verpflichtung beinhaltet.

  • Und für dich ist lesen wohl zu schwer was? Wo ließt du da raus, dass es eine Pflicht gibt für Ärzte den 1,2 fachen Satz anzuwenden? Die gibt es nämlich nicht.

    Bei dir hakt es wohl? Gerade weil die Ärzte nicht verpflichtet wären, so abzurechnen, wurde dieser Vertrag zwischen den privaten Krankenversicherungen und der Kassenärztlichen Vereinigung geschlossen. Und damit sind die Kassenärzte sehr wohl verpflichtet, so abzurechnen.


    Ob es dir passt oder nicht: das JC ist raus. Mit deiner Kasse kannst du dich selbst rumplagen. Fertig.

    Es ist nicht nötig (und noch dazu regelwidrig!), mir eine PN zu schreiben, weil eine Verwarnung erfolgte, ein Beitrag oder Thread gelöscht oder ein Thread geschlossen wurde. Wenn dies geschah, hatte es einen entsprechenden Grund. Ich verweise insoweit auf die Regeln des Forums: Forenregeln.

  • Diesmal... für mich?! Mach dich nicht lächerlich. Ansonsten ist und bleibt es sowieso dein Problem und nichts weiter. Mich behandeln die Ärzte, zu denen ich will oder muss.

    Es ist nicht nötig (und noch dazu regelwidrig!), mir eine PN zu schreiben, weil eine Verwarnung erfolgte, ein Beitrag oder Thread gelöscht oder ein Thread geschlossen wurde. Wenn dies geschah, hatte es einen entsprechenden Grund. Ich verweise insoweit auf die Regeln des Forums: Forenregeln.

  • a) kann eine Klage beim Sozialgericht (Düsseldorf) Erfolg haben, und wie wäre die Begründung?
    b) gibt es gegenüber dem JC einen Anspruch auf ärzliche Leistungen in dem Umfang wie sie die AOK bezahlen würde? Schließlich sollte der Basistarif ja den Hartz 4 Empfänger mit PKV gleichstellen mit denen, die in der GKV sind?

    Die Klage vor dem Sozialgericht kann keinen Erfolg haben, da für Angelegenheiten mit der PKV nicht die Sozialgerichtsbarkeit zuständig ist ;-)


    Nein, gibt es nicht. Du hast gegenüber Deiner PKV einen Anspruch auf Leistungen die denen der GKV entsprechen, wenn Du im Basistarif bist. Diese durchzusetzten liegt einzig und allein an Dir.

    "Ich hab' hier bloß ein Amt und keine Meinung." (Friedrich Schiller)

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