Als früherer Selbständiger konnte ich nicht in die GKV, nachdem ich in den Hartz 4 Bezug "abgerutscht" bin. Meine alte private KV hat mich nach langem Hin und Her dann in den Basistarif aufgenommen. Der Beitrag wurde um 50% reduziert, und das JC bezahlt diesen Betrag.
Nun habe ich immer wieder die selben Probleme:
1. Kosten von Arztbehandlungen werden von der PKV nur teilweise bezahlt.
Aktuelles Beispiel: Nach einer Schulter-OP wurden mir 10 Sitzungen Krankengymnastik verschrieben, die PKV hat aber nur die Kosten für 5 Behandlungen erstattet. Laut Arzt wären 10 Behandlungen notwendig und von der GKV auch unproblematisch abrechnenbar. Meine PKV weigert sich aber trotz mehrfacher Nachfrage. Ich habe darauf einen Antrag auf Beihilfe durch das JC gestellt, um die Deckungslücke von 150 € zu schließen. Dies wurde vom JC abgelehnt, mit der Begründung dass ich den Betrag aus den Regelleistungen ansparen könnte, bzv. mit meiner PKV verhandeln soll um eine Erstattung zu erreichen. Ein rechtsmittelfähiger Ablehnungsbescheid des JC liegt vor.
Meiner Meinung nach ein Witz - diese Art von Mindererstattung tritt bei meiner PKV (Hallesche) bei jeder zweiten eingereichten Rechnung auf. Wollte ich das alles selbst zahlen, würde ich dauerhaft 50% meiner Regelleistung hierfür aufwenden.
Fragen:
a) kann eine Klage beim Sozialgericht (Düsseldorf) Erfolg haben, und wie wäre die Begründung?
b) gibt es gegenüber dem JC einen Anspruch auf ärzliche Leistungen in dem Umfang wie sie die AOK bezahlen würde? Schließlich sollte der Basistarif ja den Hartz 4 Empfänger mit PKV gleichstellen mit denen, die in der GKV sind?
2. Gebührenfaktor nur bis 1,2fach
Der Verband der privaten KV hat mit der Kassenärztlichen Vereinigung ein Abkommen getroffen, dass für Patienten im Basistarif nur noch der 1,2 fache Gebührensatz abgerechnet werden kann (Zahnarzt mit 2,0fach). In der Praxis ist es aber so, dass auch Kassenärzte sich regelmäßig weigern, mich zu diesem Satz zu behandeln. Ich habe bereits zweimal den Hausarzt wechseln müssen, teilweise wir einem zu verstehen gegeben, dass man zu diesem Tarif maximal 2 Minuten beraten bzw. behandeln könne. Bei Zahnärzten beommt man zu 100% die Auskunft, dass man mich nur dann behandelt, wenn ich vorher unterschreibe, dass ich die Differenz zwischen 2,0 und 2,3 bzw. 2,5 fachem Faktor selbst bezahle.
Frage:
Wie ist es möglich, dass die PKV zu meinem Nachteil ein Abkommen mit den KVs treffen kann, die Ärzte der KV sich aber nicht daran halten? Welche rechtlichen Möglichkeiten habe ich hier, und habe ich einen Anspruch darauf, dass das JC weitere Kosten übernimmt, die durch diese Situation entstehen?
